Formulir Pendaftaran Santri Baru Ponpes Darul Mujahidin NWDI Pringgasela

Data Calon Santri Baru

Nama Lengkap:

Nama Panggilan:

Jenis Kelamin: Laki-laki Perempuan

Tempat/Tgl Lahir:

Anak Ke:

Jumlah bersaudara:

Bahasa Sehari-hari:

Berkebutuhan Khusus: Tidak Ya

Penyakit Kronis Yang Pernah di Derita:

Pernah Mondok Di:

Sekolah Terakhir:

Sekolah Asal:

Tinggal Bersama:

Nomor KK:

NIK:

Alamat Rumah:

Data Orang Tua

Nama Ayah:

NIK Ayah:

Pekerjaan Ayah:

Agama Ayah:

Pendidikan Ayah:

Usia Ayah:

Hidup/Meninggal Ayah: Hidup Meninggal

Nama Ibu:

NIK Ibu:

Pekerjaan Ibu:

NIK Ibu:

Pekerjaan Ibu:

Agama Ibu:

Pendidikan Ibu:

Usia Ibu:

Hidup/Meninggal Ibu: Hidup Meninggal

Alamat Orang Tua:

HP/Whatsapp:

Data Wali (Diisi jika mempunyai wali)

Nama:

NIK:

Pekerjaan:

Agama:

Pendidikan:

Usia:

HP/Whatsapp:

Alamat Wali: